						접수번호
						담 당 자
성희롱‧성폭력 등 고충사건 접수신청서
당사자	신청인	성명(성별)		소속
		연락처		직급
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명(성별)		소속
		연락처		직급
	행위자 (피신청인)	성명(성별)		소속
		연락처		직급
상 담 (신 청) 내 용	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항	1. 성희롱‧성폭력 등의 중지 ( ) 2. 사과와 재발방지 조치 ( ) 3. 징계 등 인사조치 ( ) 4. 기타 ( )
위 신청인은 신청인에게도 본 사건 접수 사실 및 접수내용에 대한 비밀 유지의무가 있음을 확인하며, 고충 사건의 접수를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 스포츠윤리센터 이사장 귀하
< 사 건 접 수 증 > 신청인의 고충사건 접수에 따라 접수번호 인권00-00호 고충사건을 접수하였음을 확인합니다. 성희롱·성폭력고충상담창구 고충상담원 O O O (인) 년 월 일